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如何守住醫學的邊界與底線

2020-09-14 13:51:24 來源:健康報

□本報記者 高艷坤 孟小捷

9月5日,由中國社會科學出版社、北京大學科學技術與醫學史系聯合主辦的“醫與患的迷思——《病患悖論》新書發布暨座談會”在北京大學靜園一院舉行。

中國科學院院士、北京大學科學技術與醫學史系創系主任韓啟德,北京大學醫學部教授、美國醫學科學院外籍院士柯楊,北京大學博雅特聘教授、科學技術與醫學史系副主任張大慶,北京大學人民醫院重癥醫學科主任安友仲,北京大學醫學部教授王一方等多位專家學者圍繞《病患悖論》一書涉及的現代醫學的發展與局限、健康篩查、醫療資源合理配置等問題展開了討論。

本期,我們將會議的主要觀點與大家分享,以期引發行業工作者的更多思考?!幷?

?對“人”關注不足,對“病”聚焦太多,將造成醫療資源供給與需求的倒置

“宮頸篩查項目制造出一大批‘臨界’或‘異?!膱D片,導致女性不得不憂心忡忡地接受更多檢查——事實上她們中的大多數都將自行恢復正常。我們為降低乳腺癌發病率想盡了辦法,卻沒注意到最大的問題是乳腺X光檢查帶來的過度診斷——它已經成為無形的‘癌癥’?!?

以上內容源于《病患悖論》一書的引言?!恫』笺U摗芬粫醋宰髡攥敻覃愄亍溈ㄌ啬嵩谟鴱氖氯漆t師工作的經驗觀察,她認為醫學在增益人類健康的同時,“醫生傷到患者的概率幾乎和幫到患者的一樣大,甚至更大”。

同時,她認為健康供給對“人”的關注不足,對“病”的聚焦太多,將造成醫療資源供給與需求的倒置。健康人群在宣傳攻勢下,盲目地接受不必要的診療或服藥,承受社會壓力和副作用的困擾;而迫切需要支持與扶助的患者或弱勢群體,卻受到知識背景、認識水平、行動能力、社會經濟狀況等因素的影響,難以有效獲得必要的幫扶——這樣就形成了“病患悖論”。

韓啟德院士提出,1993年~2011年,韓國大力推行甲狀腺癌早期篩查,結果甲狀腺癌病人增加15倍,成為發病最多的癌癥。但這18年間,該國死于甲狀腺癌人數卻并沒有變化。并且,幾乎所有診斷出來的病人,都做了放療或切除術,其中約11%發生甲低癥,2%手術引起聲帶麻痹。

對此,瑪格麗特·麥卡特尼耶在《病患悖論》一書中表達了她的看法,她認為從這個意義上說,“醫療才是焦慮情緒、無用診斷和讓患者像沒頭蒼蠅般在診所亂撞的罪魁禍首。健康的人正成為患者,并將為此付出代價”。

北京大學醫學部教授、美國醫學科學院外籍院士柯楊談到:一般認為腫瘤的早診早治必然是一件好事,但公眾不了解的是一種腫瘤是否需要早期篩查從而實現早診早治是需要嚴格的科學試驗來提供患者/人群獲益的證據的。而獲益的指標不應該是5年生存期的提高,而是人群因篩查而產生的死亡率的降低。

這需要隨機雙盲的長時間隊列研究(RCT),提供的證據包括某種疾病應不應該早期篩查,以及什么人是高風險人群,應該接受什么樣的篩查。

柯楊教授舉了兩個例子。一是前列腺癌的RCT研究證明通過PSA早期篩查并不能降低人群因前列腺癌的死亡率。二是通過RCT研究證明結腸癌的腸鏡篩查確實可以起到防病治病、降低死亡率的作用。當然篩查年齡、頻度也都是通過科學研究提供的證據。

目前不是每種腫瘤都完成了RCT研究,在某些腫瘤篩查上既存在過度,也存在不足,缺的就是科學依據。

?醫學的發展推高了全社會對醫學的預期,引發很多過度診斷與過度治療

那么,上述情況是如何發生的呢?

韓啟德院士認為,一個多世紀以來,科學技術的進步深刻改變了人類社會的方方面面,也推動了醫學的飛速發展。遺傳的本質得到揭示,生理與病理的細胞分子學機制不斷深化,新的醫療設備和藥物層出不窮,這些進步使得曾長期威脅人類的傳染病得到控制,醫生手里的診斷與治療技術大大增加,無數生命獲得拯救。醫學技術取得的巨大成就引人矚目,但同時也推高了全社會對醫學的預期,技術至上開始盛行,廣大民眾包括醫學工作者都開始對醫學抱以超出可能的期待。

北京大學人民醫院重癥醫學科主任、北京大學重癥醫學系系主任安友仲在臨床上也同樣發現,在這樣的環境和背景之下,患者和家屬不可避免地對醫療的期望和要求越來越高。

安友仲醫生于上世紀80年代初參加工作,因為醫療水平的限制,那時的患者和家屬對疾病表現出更多的理性與豁達,也對醫生表現出更多的信任。那時重病家屬常問的話是,“安大夫,你看我們家老爺子有治沒治,不能治我們回家該吃吃,該喝喝,出去旅游去”。

而現在隨著醫學的發展,越來越多的疾病能夠得以治愈,公眾不能免俗地陷入了“醫學無所不能”的誤區。如“去年我們家老爺子什么事都沒有,今年怎么就腫瘤了?”“老爺子十幾年來冬天都在你們醫院,今年怎么就出不去了?”之類的“疑問”屢見不鮮。很多人無法接受死亡,也無法接受治療可能無效的情況。

此外,患者和家屬還經常產生這樣的疑問:“同樣是病,憑什么他吃這個藥,他用這種療法就好轉了,到我這卻沒有用呢?”人們往往抱持“接受了治療就一定會治好”的機械觀點,而往往不會去考慮不同人的個體差異,包括年齡、性別以及各種不同階段基礎疾病的不同。

公眾還在不知不覺中養成了“動輒吃藥”的習慣。有病者吃藥,無病者為防病也吃藥,但是大家都忽略了“是藥三分毒”的古訓,忽略了藥品可能帶來的副作用。

安友仲主任提醒說,我們應該注重培養國人正確的生死觀。每個人遲早都要走向死亡,很多人不可避免地會帶病生存。因為人的身體機能在35歲以后就會走向退化,器官的退化是自然規律,而非疾病。很多情況下,我們也無法用一個所謂的統一“正常值”來作為衡量人們是否健康的標準。

韓啟德院士表示,很多情況下,人們忽視了醫學的局限性,沒有看到現在的醫學對人體和疾病的了解,還只是冰山一角,面對很多疾病還束手無策,健康長壽在多數情況下還只是良好的愿望,醫生能做的還是“有時去治愈,常常去幫助,總是去安慰”。

?要形成健康共同體,首先需要一個把握正確方向的、堅強的醫者共同體

“在我的職業生涯當中,醫學發生的最大改變在于,我們的目標不再是讓患者好轉,而是找到健康人群身上現有或潛在的疾病風險,即使他們身體狀況良好,一點兒都不覺得難受。醫護人員看起來鐵了心要把健康人群拉進病房和手術室,把他們制造成患者?!?

書中,瑪格麗特·麥卡特尼這樣看待醫學在近年來發生的改變。

而正如韓啟德院士所說,醫學技術發展如此迅速,可實現的目標如此之多,加上資本的裹挾和誘惑,使得我們常常忘記我們從哪里出發,要到哪里去,忘記醫學技術的根本目的是為了保障多數人的健康,忘記醫學技術的發展要考慮有效性、安全性、可及性、成本效益以及社會公平性。因此,在目前形勢下,認真思考醫學技術發展的方向是十分重要的。

過度醫療是廣受社會關注的熱點話題,而問題的難點在于,對于醫療來說,過度與適度的界限很難區分,而這一問題恰恰是醫學進步和社會發展帶來的。

韓啟德院士表示,合理使用醫療資源,把握醫學技術發展方向,需要由醫者、患者、公眾、政府等各方面形成健康共同體,來協調各方訴求,把正確的健康衛生方針融入各項政策。而這里非常重要的一個方面就是需要有一個把握正確方向的、堅強的醫務工作者共同體。這個共同體要開放、深入地研究和討論醫學的本質、醫療的界限、醫療系統如何在推進全民健康中發揮更大作用等重要議題。

他希望中國的醫生在繁忙的醫療工作之外,也能關注和研究早發現、早診斷、早治療問題,不斷圍繞過度診斷、過度治療等問題提出專業的看法。

韓啟德院士認為,醫生的責任不僅僅是治療一個個病人,還要思考我們整個醫療工作對公眾健康到底起到什么樣的作用。他舉例說,有些時候,我們有必要限制某些使用不當的技術。比如,英國有一項研究顯示,僅僅減少5項最低效率的外科措施,如診斷闌尾炎時不做CT、未經診斷的疝氣不開刀等,每年就可以給英國健康計劃節約1.35億英鎊。國際內科學會和某些國家的醫學團體也每年倡議限制5項不適宜技術。

醫學除了具備科學性以外,還具有非常強的人文特性和社會特性,我們需要用人文的價值觀,來駕馭醫學科學的發展。該書的譯者、北京大學科學技術史博士研究生潘驛煒表示,期望借翻譯本書向讀者傳遞“過猶不及”的道理:健康是每個人的追求,但實現它依靠的不是更多的醫藥。而是要求個人養成良好的生活方式,要求社會經濟狀況和各種資源的配置使用更加公正、平等、可及。

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